Périménopause et risque de démence : ce que disent les études récentes

Environ deux tiers des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont des femmes. Ce chiffre, d’origine nord-américaine, s’explique en partie par la plus grande longévité des femmes. Mais pas seulement. Depuis une quinzaine d’années, la recherche s’intéresse à un autre facteur, longtemps négligé : la transition hormonale de la quarantaine et de la cinquantaine.

Les études récentes ne disent pas que la ménopause provoque la démence. Elles disent que cette période est un moment où le cerveau féminin se réorganise, que certaines situations augmentent le risque, et surtout qu’une large part de ce risque dépend de facteurs sur lesquels il est possible d’agir.

Ce que montre l’imagerie cérébrale

Les œstrogènes soutiennent l’énergie des neurones en facilitant l’utilisation du glucose. L’équipe de Lisa Mosconi, à New York, a observé que la consommation de glucose du cerveau diminuait chez les femmes en périménopause et après la ménopause, dans des régions précisément vulnérables à la maladie d’Alzheimer. Sur un suivi d’au moins deux ans, cette baisse était plus rapide chez les femmes en périménopause et après la ménopause que chez des hommes du même âge.

Ces travaux ont aussi un versant rassurant. Après la ménopause, les marqueurs se stabilisent et le volume de matière grise se reconstitue en partie dans plusieurs régions clés, et cette récupération est associée à de meilleures performances cognitives. Ces études portent sur de petits effectifs et demandent confirmation. Elles indiquent néanmoins que la transition est une période d’adaptation du cerveau, pas un déclin programmé.

Quand la ménopause survient tôt

Les données les plus solides concernent les ménopauses précoces, en particulier chirurgicales.

• Une étude de la Mayo Clinic, portant sur près de 1 500 femmes ayant subi une ablation des ovaires avant la ménopause, comparées à 1 472 femmes témoins, retrouve un risque de troubles cognitifs ou de démence augmenté de 46 %, d’autant plus élevé que l’intervention avait eu lieu jeune.
• Dans la cohorte britannique UK Biobank, qui a suivi 273 240 femmes pendant près de douze ans, une ménopause naturelle survenue avant quarante-sept ans était associée à un risque de démence augmenté de 32 % par rapport à une ménopause à cinquante ans.

Pour les femmes concernées par une ménopause précoce ou chirurgicale, les spécialistes recommandent d’envisager un traitement œstrogénique jusqu’à l’âge habituel de la ménopause, autour de cinquante ans. C’est une discussion à avoir avec le gynécologue.

Le traitement hormonal protège-t-il le cerveau ?

C’est la question la plus posée, et la réponse actuelle est nuancée. Elle dépend du moment où le traitement est commencé, de sa composition et de sa durée.

Commencé tard, il n’aide pas

L’essai WHIMS, publié en 2003, a donné un traitement œstroprogestatif ou un placebo à 4 532 femmes de soixante-cinq ans et plus. Le traitement a doublé le risque de démence. C’est ce résultat qui a nourri l’hypothèse de la fenêtre critique : les œstrogènes seraient utiles à un cerveau qui y est encore habitué, et inutiles voire délétères une fois la ménopause installée depuis longtemps.

Commencé tôt, il est neutre

Deux essais ont testé un traitement débuté en début de ménopause. Dans l’essai KEEPS, 693 femmes d’environ cinquante-deux ans ont reçu pendant quatre ans des œstrogènes ou un placebo : ni bénéfice ni effet délétère sur la cognition, avec une amélioration de l’humeur sous œstrogènes oraux. Dans l’essai ELITE, l’estradiol n’a pas modifié la cognition, qu’il soit commencé moins de six ans ou plus de dix ans après la ménopause. Dix ans plus tard, les participantes de KEEPS ne présentaient toujours aucune différence, ni sur la cognition, ni sur les dépôts amyloïdes mesurés en TEP, y compris chez les porteuses du gène de risque APOE4.

Des données observationnelles contradictoires

Une grande étude danoise publiée en 2023, portant sur 5 589 cas de démence et 55 890 témoins, a associé les traitements œstroprogestatifs à un risque de démence augmenté de 24 %, y compris lorsqu’ils étaient commencés à cinquante-cinq ans ou avant. Les auteurs eux-mêmes évoquent la possibilité que les femmes qui ont besoin de ce traitement présentent une vulnérabilité préalable. À l’inverse, une méta-analyse de 34 essais randomisés associe les œstrogènes commencés en milieu de vie à une légère amélioration de la mémoire verbale.

Ce qu’il faut en conclure

Aucune société savante ne recommande aujourd’hui le traitement hormonal pour prévenir la démence. Il garde ses indications propres, les bouffées de chaleur en premier lieu, et sa prescription se discute au cas par cas avec le médecin, en tenant compte de l’âge, du délai depuis la ménopause et des antécédents.

Le gène APOE4 et les femmes

Le gène APOE existe sous plusieurs formes, et la forme ε4 est le principal facteur génétique de risque de la maladie d’Alzheimer. Une méta-analyse portant sur près de 58 000 personnes montre que le risque global qu’il confère est comparable chez les hommes et chez les femmes, mais qu’il est plus élevé chez les femmes entre soixante-cinq et soixante-quinze ans. Ce test n’est pas recommandé en routine, et il ne se fait pas sans accompagnement médical.

Près de la moitié des cas liés à des facteurs modifiables

C’est le message le plus important des travaux récents. La commission du Lancet consacrée à la prévention des démences a identifié en 2024 quatorze facteurs de risque modifiables, qui expliqueraient ensemble environ 45 % des cas :

• un faible niveau d’études ;
• une baisse d’audition non corrigée ;
• un LDL cholestérol élevé ;
• la dépression ;
• les traumatismes crâniens ;
• l’inactivité physique ;
• le diabète ;
• le tabac ;
• l’hypertension artérielle ;
• l’obésité ;
• l’excès d’alcool ;
• l’isolement social ;
• la pollution de l’air ;
• une baisse de vision non corrigée.

Plusieurs de ces facteurs se jouent précisément au milieu de la vie, et plusieurs sont directement concernés par la périménopause : la dépression, dont la fenêtre de vulnérabilité s’ouvre à cette période, l’obésité et le diabète, auxquels la graisse abdominale et la résistance à l’insuline, qui progressent avec la baisse des œstrogènes, préparent le terrain, et la tension artérielle.

Et l’alimentation ?

Les données sont encourageantes mais pas unanimes. Dans l’essai espagnol PREDIMED, une alimentation méditerranéenne enrichie en huile d’olive vierge extra a été associée à une meilleure évolution de la cognition chez 447 personnes âgées, alors que le groupe témoin déclinait. À l’inverse, un essai américain de trois ans testant le régime MIND, qui associe alimentation méditerranéenne et alimentation anti-hypertension, n’a pas montré de différence sur la cognition par rapport à un groupe témoin qui avait lui aussi modifié son alimentation.

La lecture la plus juste est de considérer l’alimentation comme un levier qui agit à travers les autres facteurs : la glycémie, la tension, le cholestérol, le poids abdominal, l’inflammation et l’humeur.

Sur quoi agir dès la périménopause ?

• Bouger chaque jour et entretenir le muscle. Un an de marche régulière a augmenté de 2 % le volume de l’hippocampe chez 120 adultes.
• Stabiliser la glycémie : moins de sucres rapides, des glucides lents, des protéines à chaque repas, dix minutes de marche après le repas.
• Surveiller la tension et le cholestérol, qui évoluent souvent défavorablement après la ménopause.
• Une alimentation de type méditerranéen : légumes, légumineuses, huile d’olive vierge extra, oléagineux, petits poissons gras, herbes et épices.
• Prendre au sérieux une baisse de moral durable, et la faire traiter.
• Protéger le sommeil, y compris en traitant les bouffées nocturnes.
• Faire contrôler son audition et sa vue, et corriger ce qui doit l’être.
• Entretenir le lien social et continuer à apprendre.

Ce qu’il faut retenir

La périménopause est une période de réorganisation du cerveau féminin, visible à l’imagerie, et en grande partie suivie d’une adaptation. Les ménopauses précoces, surtout chirurgicales, augmentent le risque de démence. Le traitement hormonal n’est pas un outil de prévention de la démence : commencé tard, il n’aide pas, commencé tôt, il est neutre. Le véritable levier se trouve ailleurs, dans les quatorze facteurs modifiables qui expliquent près de la moitié des cas, et dont plusieurs se jouent justement à cette période.

Questions fréquentes

Pourquoi les femmes sont-elles plus touchées par Alzheimer ?

La plus grande longévité des femmes explique une partie de l’écart. La recherche s’intéresse aussi à la transition hormonale, pendant laquelle l’imagerie montre une baisse de la consommation de glucose du cerveau, ainsi qu’à certaines particularités génétiques comme le gène APOE4 entre soixante-cinq et soixante-quinze ans.

Le traitement hormonal de la ménopause protège-t-il de la démence ?

Non, ce n’est pas démontré. Commencé après soixante-cinq ans, il a augmenté le risque dans l’essai WHIMS. Commencé en début de ménopause, il s’est montré neutre sur la cognition dans les essais KEEPS et ELITE. Aucune société savante ne le recommande dans ce but.

Peut-on réduire son risque de démence ?

Oui, en partie. La commission du Lancet estime qu’environ 45 % des cas sont liés à quatorze facteurs modifiables, dont l’inactivité physique, l’hypertension, le diabète, l’obésité, la dépression, l’isolement social, la baisse d’audition non corrigée et le LDL cholestérol élevé.

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Pour aller plus loin

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Bien vivre la périménopause

Références

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Article rédigé par Clara Materne, nutrithérapeute spécialisée en hormonologie féminine et fonctionnelle, formatrice, fondatrice de Materne Integrative à Liège.